Przełomowa decyzja ubezpieczycieli zdrowotnych

Holenderscy ubezpieczyciele zdrowotni zdecydowali, że chirurdzy plastyczni będą mieli pełne uprawnienia do podejmowania decyzji o operacjach rekonstrukcji piersi u pacjentek po raku piersi — bez konieczności wcześniejszej zgody ubezpieczyciela. Decyzja ta została podjęta po doniesieniach NOS ujawniających poważne problemy związane z odmowami refundacji takich zabiegów.

Dotychczas kobiety musiały uzyskać zgodę od ubezpieczyciela przed wykonaniem wtórnych operacji rekonstrukcyjnych po mastektomii. Operacje te miały na celu skorygowanie bólu, deformacji czy innych powikłań po pierwszym zabiegu. Około jedna trzecia takich wniosków była odrzucana, co powodowało stres i opóźnienia w leczeniu wielu pacjentek.

Joyce Bosman-Kuijntjes, 39-letnia kobieta, wielokrotnie spotkała się z odmową. Pięć lat temu profilaktycznie usunęła piersi z powodu wysokiego ryzyka nowotworu. Dwa lata temu jej implant w kształcie łzy zaczął się obracać, powodując ból i widoczne zniekształcenie. Ubezpieczyciel odrzucił jej wniosek, uznając problem za „niewystarczająco poważny”.

„To było bardzo niesprawiedliwe. Myślałam o tym dniem i nocą” — powiedziała Bosman-Kuijntjes w rozmowie z NOS. „Zrobiłam to dla własnego zdrowia. Nawet ubezpieczyciel na tym korzysta, bo zmniejszam ryzyko raka. A kiedy pojawiają się powikłania, odmawiają pomocy. Skupiają się za bardzo na kosmetyce, bo chodzi o piersi — myślą, że to tylko dla urody.” Ostatecznie uzyskała refundację operacji korekcyjnej, ale teraz znów walczy o pokrycie kosztów zabiegu usunięcia wgłębienia w piersi.

Petra Wormser, dyrektor zrzeszenia holenderskich ubezpieczycieli zdrowotnych, ogłosiła, że od teraz nie będzie wymagane wcześniejsze zatwierdzenie operacji przez ubezpieczycieli. „Chcemy, aby kobiety z rakiem piersi otrzymywały odpowiednią pomoc szybko i jasno” — powiedziała w rozmowie z NOS. Od teraz decyzję o potrzebie dalszego zabiegu podejmować będą chirurg i pacjentka wspólnie. Ta decyzja wystarczy do zatwierdzenia refundacji.

Wormser podkreśliła jednak, że obecnie obowiązujące surowe kryteria refundacyjne dotyczące rekonstrukcji piersi po raku nadal będą obowiązywać. Określają one, które obszary piersi i jakie rozmiary deformacji kwalifikują się do refundacji — i to chirurg musi te zasady stosować.

Surowe kryteria dotyczą wyłącznie rekonstrukcji piersi po raku, w odróżnieniu od innych nowotworów. Na przykład wgłębienia w obszarach, które można zakryć ubraniem („obszary niefunkcjonalne”), muszą mieć co najmniej 5 cm średnicy i 2 cm głębokości. W „obszarach funkcjonalnych”, takich jak dekolt, wystarczy 2 cm średnicy i głębokości. Eksperci prawni krytykują te przepisy jako dyskryminujące wobec kobiet.

Edin Hajder z Holenderskiego Stowarzyszenia Chirurgii Plastycznej (NVPC) stwierdził, że zmiana może pomóc dodatkowym 300–400 kobietom rocznie w uzyskaniu operacji rekonstrukcyjnej — w porównaniu do obecnych 600–700 takich zabiegów. „Surowe kryteria prowadzą do odmów refundacji przez ubezpieczycieli. Teraz to lekarz zdecyduje, czy kryteria są spełnione.”

Wormser broniła ubezpieczycieli, mówiąc: „Nie uważamy, że ubezpieczyciele są zbyt rygorystyczni, ale proces ten można ulepszyć dla tej grupy pacjentek.”

Hajder przewiduje, że wiele kobiet, którym wcześniej odmówiono zabiegu, wróci do swoich chirurgów. „To przełom dla pacjentek z rakiem piersi, zwłaszcza że zdjęcia piersi nie będą już musiały być wysyłane do ubezpieczyciela. Dla pacjentek to duży krok naprzód.”

Ubezpieczyciele zamierzają monitorować nową politykę, by „uniknąć nieuzasadnionych wzrostów” i będą konsultować się z chirurgami plastycznymi w sprawie ewentualnych skutków. Wormser zapewniła, że pacjentki nigdy nie poniosą nieoczekiwanych kosztów, nawet jeśli chirurg błędnie zastosuje kryteria. NVPC podkreśla pilną potrzebę całkowitego zniesienia restrykcyjnych zasad refundacji. „To musi się zmienić jak najszybciej.”